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2011-05-07

HL7 v3 - Digitalización de documentos impresos de Historia Clínica.

Las preguntas de dos futuros colegas colombianos (de las ciudades de Montería y Cali), cuyos proyectos de graduación están relacionados con el uso de estándares HL7 CDA R2 para implementar una aplicación de software de gestión Historias Clínicas Electrónicas de los pacientes, me han dado pié a escribir este artículo sobre la digitalización de documentos clínicos en formato impreso.

El caso de nuestro ejemplo, permite comprender el uso de especificaciones HL7, en un escenario donde se requiere que los registros del archivo físico de un hospital sean digitalizados para ser almacenados electrónicamente, de forma tal que los médicos y el personal de salud tengan acceso a la información histórica del expediente clínico del paciente, a través de sus terminales (clientes) de cómputo.

Antecedentes del caso.

El hospital Jorge H Uribe S.J., ha adquirido e implementado un sistema de información hospitalaria (HIS), que cuenta con un su propio sistema de información clínica (CIS) que permite gestionar la historia clínica electrónica de sus pacientes, empleando un repositorio de documentos clínicos, que soportar especificaciones Medical Records (HL7 MR, R2) y Clinical Document Architecture (ISO/HL7 27932:2008).

A partir de la fecha de entrada en producción del HIS (2010-11-23), todos los nuevos registros clínicos se almacenan en forma electrónica. Sin embargo, la legislación local exige que la historia clínica del paciente esté disponible en un archivo de gestión, donde reposan los documentos de los últimos cinco (5) años, regla que también aplica para los registros clínicos electrónicos (EHR).

Por este motivo, los directivos del hospital requieren que los registros clínicos anteriores a esa fecha (los cuales se encuentran en formato impreso), también sean almacenados en el sistema, para que a través de él, los médicos puedan tener acceso a los documentos que componen la historia clínica del paciente.

Para elegir una solución se evaluaron dos (2) alternativas:
  1. Digitar todos los registros clínicos de los cinco (5) años anteriores a 2010-11-23 (entrada manual de datos).
  2. Digitalizar los documentos físicos de los cinco (5) años anteriores a 2010-11-23, empleando escáners y almacenar cada fichero resultante (en formato PDF) dentro el CIS, usando especificaciones de estándares HL7.
Luego de analizar el volumen de registros, los costos de cada alternativa y los riesgos de pérdida de la integridad de la información, se optó por la segunda alternativa y el requerimiento fue enviado al proveedor del HIS, quien desarrolló una aplicación de digitalización (bautizada por los programadores como: P2CDA -Printed To CDA-).

A continuación puede verse un sencillo diagrama de casos de uso, donde se aprecia que va a generase un documento clínico electrónico (HL7 CDA R2) a partir del fichero PDF.

Para la digitalización de los documentos impresos se adquirieron dos (2) escáners de altas prestaciones, marca Kodak, modelo i1840.

Como parte del análisis se calculó que una vez fuese puesta en producción la aplicación que permitiese automatizar el proceso, el personal del hospital tardaría cerca de ocho (8) meses en completar la digitalización de los documentos de los últimos cinco (5) años.

Escenario del caso de uso.

El escáner genera un fichero PDF, que la aplicación de digitalización (P2CDA) se encarga de encapsular el fichero dentro de un documento electrónico, el cual es enviado al repositorio de documentos clínicos del CIS.

El proceso es el siguiente:
  1. La aplicación activa el escáner para convertir el documentos impreso en un documento portable en formato digital (PDF).
  2. El usuario ingresa los metadatos del documento, mediante un formulario en la aplicación.
  3. La aplicación procesa la información disponible para generar un documento clínico electrónico HL7 CDA R2.
  4. El documento clínico electrónico se envía al repositorio de documentos clínicos del CIS, empleando un mensaje HL7 v3 de interacción RCMR_IN000002UV01 del dominio Medical Records (HL7 MR, R2).
El intercambio de información ocurre en un ambiente intrahospitalario, y la red LAN del hospital garantiza unas condiciones adecuadas de seguridad para en envío de los mensajes.

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Los metadatos del documento clínico electrónico han sido seleccionados de acuerdo a las características del CIS y se consignan en la siguiente tabla:

La clasificación de tipos de documentos a ser digitalizados se consigna en la siguiente tabla:

El diseño del documento electrónico.

Para este caso se diseñó una plantilla (template), a partir del refinamiento de la estructura jerárquica de los documentos clínicos (HL7 CDA R2).

El fichero en formato digital PDF obtenido a partir del documento original se transforma en Base 64 y se encapsula dentro del cuerpo no estructurado (NonXMLBody) del documento electrónico.

Ejemplo del documento clínico electrónico.

En la siguiente imagen se muestra una captura en pantalla de la interfaz gráfica de la aplicación P2CDA, donde pueden apreciarse los metadatos del documento, que hacen parte del ejemplo.

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La sintaxis general para la presentación XML de los atributos principales del documento clínico electrónico HL7 CDA R2 es la siguiente:

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La sintaxis general para la presentación XML del set de datos del expediente de destino (historia clínica del paciente) es la siguiente:

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La sintaxis general para la presentación XML de las principales participaciones del documento es la siguiente:

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La sintaxis general para la presentación XML del cuerpo (no estructurado) del documento, donde se encuentra encapsulado (en base 64) el fichero PDF del documento original, es la siguiente:

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*Para ver el ejemplo (comentado) de la estructura completa del documento clínico electrónico, haga click en este enlace.

**Nota: Algunos valores de identificación y sus respectivos OID dentro del mensaje, constituyen solamente un ejemplo y no deben tenerse en cuenta para una implementación real del caso. Para obtener información acerca de la asignación de OIDs locales, consulte con el capítulo nacional de HL7 o la agencia encargada de administrar los identificadores globales de objetos en su país.

El diseño del mensaje.

Para en envío de los documentos clínicos electrónicos de este caso, se diseñó una plantilla (template) a partir del refinamiento del tipo de mensaje Document Event with Content (RCMR_MT000002UV02), para la interacción Original Document with Content (RCMR_IN000002UV01), del dominio Medical Records (HL7 MR, R2).

El documento clínico electrónico (HL7 CDA R2), se incluye entro del mensaje como un dato encapsulado (ED) cuya codificación se representa en Base 64.

Ejemplo del mensaje.

Los datos del mensaje en su mayoría se obtienen de los metadatos del documento clínico electrónico.

La estructura general del mensaje en sintaxis XML es la siguiente:
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El protocolo de transporte.

Teniendo en cuenta las características del repositorio de documentos electrónicos del CIS, el protocolo de transporte elegido para el envío de los mensajes que contienen los documentos clínicos electrónicos es ebXML, cuya especificación es: ANSI/HL7 V3 ebXML, R1-2008.

El uso de ebXML garantiza unas adecuadas condiciones de enrutamiento, confiabilidad y seguridad, además de permitir el uso del protocolo SOAP.

Espero que este artículo y su ejemplo hayan sido de utilidad para los lectores y en especial para Raquel y Manuel, a quienes les deseo éxitos en su proyecto y en su futuro profesional.

Licencia Creative Commons

9 comentarios:

  1. muy buena referencia a un problema general de implementación de HIS

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  2. muy bueno me has sacado de varias dudas pero tengo otras jeee excelente

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  3. Muy bueno, aunque desafortunadamente necesitaba ver las estructuras xml que citaste en las imágenes y están muy pequeñas :(

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  4. La ayuda que nos ofrece la digitalización de documentos es abismal, además de ahorrar espacio, tenemos todo mejor organizado y se puede encontrar de forma mucho más sencilla...

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  5. Es muy importante la correcta digitalización de los documentos en las empresas.

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