Continuamente recibo preguntas sobre el uso de la especificación HL7 CDA R2 y la sintaxis XML de ciertos elementos de dato dentro de la estructura de los documentos clínicos electrónicos.
Mi primera recomendación es revisar la fuente original, es decir, el documento de especificación de ISO/HL7 27932:2008, su diagrama R-MIM y la descripción jerárquica de su estructura.
Si después de revisar las especificaciones de la Arquitectura de Documentos Clínicos, aún tienes algunas dudas conceptuales sobre la construcción de una instancia XML de documento clínico electrónico HL7 CDA R2, este artículo te ayudara a comprender su estructura básica.
La CDA y los documentos estructurados.
Lo primero que hay que recordar es que HL7 CDA R2 es una especificación de arquitectura de documentos clínicos que pertenece al dominio de los llamados documentos estructurados HL7 V3 SDA R1.
Si bien HL7 V3 SDA R1 se desarrolló posteriormente a HL7 CDA R2 (e incluso a partir de esta), jerárquicamente es un dominio superior que contiene especificaciones de arquitectura para la construcción, intercambio y procesamiento de documentos electrónicos sanitarios de diversa índole como: CDA, SPL, documentos de salud pública, guías de práctica clínica, protocolos de investigación clínica, documentos administrativos, etc.
Lo primero que hay que recordar es que HL7 CDA R2 es una especificación de arquitectura de documentos clínicos que pertenece al dominio de los llamados documentos estructurados HL7 V3 SDA R1.
Si bien HL7 V3 SDA R1 se desarrolló posteriormente a HL7 CDA R2 (e incluso a partir de esta), jerárquicamente es un dominio superior que contiene especificaciones de arquitectura para la construcción, intercambio y procesamiento de documentos electrónicos sanitarios de diversa índole como: CDA, SPL, documentos de salud pública, guías de práctica clínica, protocolos de investigación clínica, documentos administrativos, etc.
Como objeto, un documento tipo CDA, hereda las características principales de los documentos estructurados HL7 como:
- El uso de un encabezado (header) y un cuerpo (body).
- Los principales atributos del encabezado (id, code, title, effectiveTime, confidentialityCode, etc).
- Las principales participaciones del encabezado (recordTarget, author, participant, etc).
- Los principales actos relacionados del encabezado (relatedDocument, etc).
- El uso de un cuerpo estructurado (structuredBody) o no estructurado (nonXMLBody).
- La estructura del cuerpo dividido jerárquicamente en Componentes (component), Secciones (section), Entradas (entry) y Actos (act).
Gracias a HL7 V3 SDA R1 podremos construir documentos electrónicos de salud, para usos diferentes a los informes clínicos, sin caer en el error de intentar utilizar documentos tipo CDA para fines diferentes a los que dicta su especificación.
La estructura básica de un documento HL7 CDA R2.
En un documento clínico electrónico bien formado, pueden distinguirse un encabezado (header) que contiene los metadatos del documento y un cuerpo (body) que contiene los datos concernientes a las declaraciones o enunciados de los actos clínicos (observaciones, procedimientos, administración de substancias, etc) que son objeto del documento.
Atributos del encabezado.
Los primeros elementos de dato que encontramos en una instancia HL7 CDA R2 son denominados atributos del encabezado, y contienen información general del documento como su identificación, el código del tipo de documento, el título del mismo, la fecha de creación, el código que establece su nivel de confidencialidad, etc.
La sintaxis general para la representación XML de este segmento de la estructura es la siguiente:
Participaciones y actos relacionados en el encabezado.
Después del segmento de atributos del encabezado, encontramos algunos sets de elementos de dato que contienen información sobre las participaciones principales involucradas en el documento, como su expediente de destino, autor, la entidad responsable de su custodia, los transcriptores de los datos, etc.
Posteriormente encontramos una serie de sets de elementos de dato, con información sobre actos relacionados con el documento, tales como autorizaciones, otros documentos relacionados, etc.
Algunos de estos sets de elementos de dato son mandatorios y otros se consideran opcionales.
Si tienes problemas para comprender conceptos como participaciones y actos, te recomendamos revisar la especificación HL7 V3 RIM, R4, sobre el Modelo de Referencia de Información (RIM) de HL7. El cual trataremos en otros artículos.
Después del segmento de atributos del encabezado, encontramos algunos sets de elementos de dato que contienen información sobre las participaciones principales involucradas en el documento, como su expediente de destino, autor, la entidad responsable de su custodia, los transcriptores de los datos, etc.
Posteriormente encontramos una serie de sets de elementos de dato, con información sobre actos relacionados con el documento, tales como autorizaciones, otros documentos relacionados, etc.
Algunos de estos sets de elementos de dato son mandatorios y otros se consideran opcionales.
Si tienes problemas para comprender conceptos como participaciones y actos, te recomendamos revisar la especificación HL7 V3 RIM, R4, sobre el Modelo de Referencia de Información (RIM) de HL7. El cual trataremos en otros artículos.
La sintaxis general para la representación XML de las participaciones en la estructura del encabezado es la siguiente:
La sintaxis general para la representación XML de los actos relacionados en la estructura del encabezado es la siguiente:
Los documentos de cuerpo estructurado (CDA Nivel 2 y 3), se dividen en bloques llamados componentes (component), que permiten agrupar la información en forma lógica.
El cuerpo de un documento HL7 CDA R2 puede contener varios (n) componentes.
Cada componente se asocia a una sección (section) que permite subdividir el documento en forma contextual, organizando el contenido en forma coherente.
Por ejemplo, al construir un documento clínico para un informe de epicrisis, podríamos incluir secciones para antecedentes familiares, antecedentes y alergias, exploración física, signos vitales, resultados diagnósticos, medicamentos, plan de tratamiento, etc.
En otro ejemplo, un documento clínico de reporte de resultados de laboratorio puede dividirse en secciones como: hematología, bioquímica, uroanálisis, inmunología, microbiología, etc.
Por ejemplo, al construir un documento clínico para un informe de epicrisis, podríamos incluir secciones para antecedentes familiares, antecedentes y alergias, exploración física, signos vitales, resultados diagnósticos, medicamentos, plan de tratamiento, etc.
En otro ejemplo, un documento clínico de reporte de resultados de laboratorio puede dividirse en secciones como: hematología, bioquímica, uroanálisis, inmunología, microbiología, etc.
La sintaxis general para la representación XML de las secciones y las entradas de datos es la siguiente:
Cada una de estas secciones está dividida en una o varias entradas de datos (entry), donde se registra la información sobre las declaraciones o enunciados de los actos (act) clínicos (observaciones, procedimientos, administración de substancias, etc) que constituyen el contenido principal del documento.
Siguiendo con el ejemplo del laboratorio clínico, cada uno de los resultados de las pruebas diagnósticas constituyen un tipo de acto clasificado como observación (observation). Si a un paciente le son practicadas cuatro (4) pruebas diagnósticas de bioquímica (creatinina, glucosa, potasio y colesterol), dentro de la sección (section) del mismo nombre, encontraremos cuatro (4) entradas de datos (entry) donde se registran los datos de cada observación (observation) de laboratorio, en una estructura que permite representar la información concerniente al resultado: Un código que permite clasificar la prueba diagnóstica, el valor y unidades del resultado, un rango de referencia, una interpretación del resultado (normal, alto, bajo, etc).
La sintaxis general para la representación XML de las estructuras de componentes (component), secciones (section), entradas de datos (entry) y actos (act) es la siguiente:
Como ya habíamos mencionado, existen múltiples tipos de actos que pueden representarse dentro de un documento HL7 CDA R2.
A continuación, presentamos ejemplos de la sintaxis general para la representación XML de los principales actos que pueden declararse en un documento clínico electrónico HL7:
A continuación, presentamos ejemplos de la sintaxis general para la representación XML de los principales actos que pueden declararse en un documento clínico electrónico HL7:
Según las necesidades de registro de información en un documento clínico electrónico HL7 CDA R2, las secciones pueden dividirse a su vez en componentes, cuya sintaxis mantiene la lógica de estructura de elementos de dato.
Esperamos que este artículo haya sido de utilidad para aquellos interesados en el uso de documentos clínicos electrónicos y en la implementación de las especificaciones HL7 CDA R2.
En futuros artículos ampliaremos este tema.
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ResponderEliminarHola, una consulta. Soy nuevo en esto. En este tipo de ficheros se puede enviar información como por ejemplo un electrocardiograma? Es decir un vector de datos que se pueda leer para luego ser graficado el algún programa.
ResponderEliminarMuchas gracias, y perdón por mi ignorancia.
Es factible enviar información de un ECG empleando documentos tipo HL7 CDA R2, sin embargo, existen estándares más modernos y eficientes como HL7 FHIR R4.
EliminarPor otra parte, mayoría de sistemas de información cardiovascular (Ej: MUSE GE Healthcare) utilizan mensajería HL7 v2, para intercambiar información de resultados de pruebas de cardiología, entre los cuales se incluye el electrocardiograma. (la primera versión de estas especificaciones está disponible desde 1994, pero aún es un estándar ampliamente utilizado por la industria de proveedores de equipos biomédicos)
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